Il problema dell’integrazione in psicoterapia
È importante innanzitutto chiarire, dice Paolo Migone in questo webinar, i termini “integrazione” ed “eclettismo”, perché spesso sono forieri di equivoci. Si potrebbe dire che in genere il termine
“eclettismo” si riferisce al livello puramente clinico, mentre il termine “integrazione” al livello teorico. Però non può esservi una clinica senza una teoria sottostante, qualunque essa sia (se
esistesse una clinica senza teoria usciremmo dalla scienza), per cui probabilmente quei colleghi che si definiscono eclettici utilizzano tecniche che hanno visto praticare in altri approcci ma non
riescono bene a inquadrare in una cornice teorica precisa quello che fanno. Il problema è che uno stesso intervento tecnico può essere letto in modi differenti alla luce di diverse teorie. Per questo motivo si potrebbe dire che, volenti o nolenti, a livello descrittivo siamo tutti “eclettici”, per cui l’eclettismo si riduce a essere spesso una tautologia; quello che serve è invece una teoria che spieghi l’eclettismo che spesso di fatto già esiste nella pratica quotidiana di molti psicoterapeuti.
L’integrazione invece è più interessante: consiste nell’individuare modelli teorici che possano unificare teorie precedentemente considerate separate, o che spieghino meglio gli stessi dati clinici.
Ma in questo caso la nuova teoria che emerge è una terza teoria rispetto alle due che si volevano integrare? Se è così, che fine fanno le due teorie precedenti? Scompaiono oppure rimangono, col risultato che si hanno a questo punto tre teorie invece di due, aumentando la frammentazione? Oppure una teoria “assimila” l’altra, la assorbe? Queste sono alcune delle domande che vengono discusse in questo webinar.
In ogni caso – osserva Migone – dietro al termine “integrazione” non vi è altro che la ricerca che dovrebbe fare qualunque scuola (e qualunque terapeuta) per costruire una teoria che sia la più sobria possibile, che spieghi al meglio il dato clinico e che non comporti una distanza eccessiva dalla clinica. Infatti, interessarsi alla integrazione in psicoterapia vuol dire innanzitutto conoscere il più possibile gli altri approcci e non fare come quei tanti colleghi che purtroppo rimangono racchiusi all’interno della propria “parrocchia”, studiando solo i testi dei padri fondatori e invitando gli allievi a fare altrettanto. Non occorre conoscere la psicodinamica per sapere che questi atteggiamenti di chiusura sono difensivi nel senso che originano da una insicurezza di identità (solo chi ha un attaccamento sicuro può esplorare – diceva Bowlby – per cui solo chi ha una certa sicurezza della propria identità teorica può avere il piacere di esplorare altri approcci e imparare cose nuove). Inoltre – sottolinea Migone – non è possibile occuparsi del proprio approccio senza nello stesso tempo riflettere sulle differenze da altri approcci, anche perché a volte un approccio si identifica meglio in negativo, cioè esplicitando non cosa esso è ma cosa esso non è. In altre parole, è conoscendo bene altri approcci che noi capiamo meglio il nostro, soprattutto esaminandone le differenze o somiglianze concettuali al di là di terminologie diverse che possono confondere. È proprio grazie a questo tipo di analisi che, ad esempio, può capitare di accorgerci che alcune nostre concezioni sono presenti anche in altre scuole e da molto tempo; non solo, a volte vediamo che esistono effettive differenze, ma ci accorgiamo che sono diverse da quelle che credevamo prima.
Per chi è seriamente interessato allo studio della psicoterapia, è sempre arricchente rendersene conto.
Ma vediamo alcuni esempi degli sforzi fatti nel campo della integrazione in psicoterapia (intendendo con questo termine, come si è detto, una integrazione teorica, non clinica).
John Dollard e Neal Miller (Personalità e psicoterapia [1950]. Milano: FrancoAngeli, 1975) e poi Paul Wachtel (Psychoanalysis and Behavior Therapy. New York: Basic Books, 1977; una nuova
edizione è stata pubblicata dall’American Psychological Association nel 1997) avevano indagato in modo interessante il rapporto tra psicoanalisi e comportamentismo. Wachtel, uno psicoanalista che fu tra i fondatori della Society for the Exploration of Psychotherapy Integration (SEPI), il cui organo ufficiale è il Journal of Psychotherapy Integration, in un articolo del 1980 pubblicato nel n.
3/2004 di Psicoterapia e Scienze Umane aveva anche proposto di reinterpretare il concetto freudiano di transfert alla luce della teoria degli schemi correggibili di accomodamento e
assimilazione di Piaget, trovando il modello di Piaget più sobrio e più utile nello spiegare quel fenomeno clinico che Freud aveva chiamato “transfert”. Questo contributo di Wachtel è un tipico
esempio di cosa voglia dire studiare la integrazione in psicoterapia: il dato clinico è lo stesso, per spiegarlo vengono proposti termini provenienti da una diversa tradizione di ricerca e poi si vede
quali possono essere i vantaggi o gli svantaggi.
Sempre riguardo al rapporto tra psicoanalisi e cognitivismo, va menzionato Jerry Wakefield, che in un articolo pubblicato nel n. 2/1994 di Psicoterapia e Scienze Umane ha rintracciato gli assunti
cognitivisti presenti implicitamente nella cornice teorica freudiana, trovando interessanti convergenze tra Freud e il cognitivismo contemporaneo. In sintesi, le conclusioni di Wakefield sono
le seguenti. Diversamente dalla comune opinione secondo la quale i principali contributi di Freud sono le ipotesi cliniche mentre i princìpi metapsicologici non hanno più rilevanza, sarebbe vero il
contrario: i più grandi e duraturi contributi di Freud riposerebbero nella sua cornice concettuale e metateorica che costruì per studiare la psicologia. Freud sarebbe quindi il primo psicologo
cognitivista, e la sua impostazione rimarrebbe valida nonostante i contenuti della sua cornice metateorica siano non sempre plausibili. Wakefield elenca sette princìpi metapsicologici freudiani
che hanno tutt’oggi rilevanza per la psicologia contemporanea: 1) l’intenzionalità, cioè la rappresentazione mentale, come unità ultima di analisi in psicologia, e una concezione della mente
come sistema di stati intenzionali in interazione dinamica; 2) la tesi della esistenza di stati mentali inconsci; 3) una concezione cognitivista della motivazione come proprietà causale delle idee; 4) una concezione cognitivista delle emozioni come cognizioni combinate con sensazioni corporee intenzionalisticamente interpretate come rappresentazioni percettive del corpo; 5) una concezione di mente “modulare” e contro la visione tradizionale della mente come entità unificata e inerentemente integrata; 6) una concezione completa della spiegazione del comportamento umano, includendo l’integrazione di livelli intenzionali, di tratto e biologici; 7) l’enfasi sulla importanza della automanipolazione cognitiva intenzionale, come nei meccanismi di difesa.
È questo il tipo di lavoro che andrebbe fatto se vogliamo fare reali passi avanti – dice Migone – ed è questo lo sforzo che lui stesso ha tentato di fare nella collaborazione con Gianni Liotti, che è
stato forse il più importante terapeuta cognitivo italiano, sfociata ad esempio nell’articolo “Psicoanalisi e psicologia cognitivo-evoluzionista: un tentativo di integrazione”, pubblicato nel n.
6/1998 dell’International Journal of Psychoanalysis e che Migone ha voluto tradurre in italiano nel n. 2/2018 di Psicoterapia e Scienze Umane in occasione della morte di Liotti.
Quindi quello di cui abbiamo bisogno non è un lavoro di eclettismo, cioè di semplice integrazione clinica dei vari approcci cui si accennava prima, o secondo una tradizione di ricerca
che ha adottato un approccio “multimodale” (si pensi a Lazarus, ad esempio), né sono soddisfacenti formulazioni del tipo “la psicoanalisi è indicata per certi quadri diagnostici e la terapia cognitiva (o sistemica, corporea, etc.) per altri” (secondo le quali ad esempio la psicoanalisi sarebbe indicata per i disturbi di personalità, la terapia cognitiva per i disturbi fobico-ossessivi oppure per certe tecniche riabilitative, la terapia sistemica per i problemi famigliari, etc.), e neppure del tipo “la psicoanalisi è indicata come seconda scelta quando altri approcci più brevi non riescono”. Se fosse questa la proposta, allora forse sarebbe preferibile una differenziazione ancor maggiore di un modello dall’altro, per portare le loro implicazioni alle estreme conseguenze, rispettando le singole coerenze interne, allo scopo di raggiungere una maggiore chiarezza sulle ipotesi sottostanti.
Migone osserva anche che la questione della integrazione dei diversi approcci psicoterapeutici è importante perché è esemplificativa di alcune problematiche che caratterizzano questo campo. Il
fatto ben noto, ad esempio, che per gli stessi disturbi mentali esistono diversi approcci psicoterapeutici, non raramente in contraddizione tra loro, fa dire ad alcuni che la psicoterapia è
ancora in uno stadio prescientifico, dove mancano conoscenze condivise dalla maggior parte degli studiosi. Ma a questo proposito si può obiettare che la molteplicità di approcci, ciascuno libero di esplorare e di fare scoperte secondo i propri metodi, può essere una ricchezza, perché evita l’appiattimento su un solo paradigma di ricerca. La ragione di questa difficoltà della psicoterapia,
rispetto ad altre specialità terapeutiche, risiede probabilmente nel fatto che vi sono ancora molti problemi su cui non vi è un accordo, ed è comprensibile che rimangano vivi tanti approcci
psicoterapeutici basati su modelli anche contrapposti, originati da teorizzazioni settoriali del comportamento e del funzionamento psichico, a loro volta legate a determinati periodi storici o
anche impostazioni filosofiche del passato.
Osservando il panorama dei diversi approcci psicoterapeutici, si possono notare due tendenze che vanno in opposta direzione.
Da una parte spinte corporative e “di scuola”, con precise tradizioni storiche e socio-geografiche, vanno nella direzione di differenziare un approccio dall’altro, allo scopo di accaparrarsi fette di
mercato (pazienti, terapeuti in formazione, etc.); è anche la mancanza di conoscenza degli altri approcci il terreno di coltura di queste false separatezze, dell’arroccamento difensivo sulle posizioni dei “padri fondatori” (in alcune scuole ad esempio assistiamo al curioso fenomeno per cui chi non si aggiorna non viene semplicemente considerato “ignorante” e messo da parte, ma maggiormente rispettato, chiamato “ortodosso” ed magari promosso didatta). Dall’altra emerge sempre più chiaramente la crisi della effettiva autonomia teorica di alcuni approcci, anche alla luce di una continua evoluzione avvenuta all’interno di ogni singolo approccio e delle molte ibridazioni e “fertilizzazioni trasversali” (cross-fertilization). Questa evoluzione ha fatto in modo che oggi non si possa più parlare, ad esempio, di psicoanalisi, di terapia cognitiva, di terapia sistemica, etc., ma di tante psicoanalisi, di tante terapie cognitive, di tante terapie sistemiche
e così via.
Già vi sono aree di lavoro comuni, prima fra tutte la teoria dell’attaccamento di Bowlby, dove terapeuti di diversi orientamenti, come quello cognitivo e quello psicoanalitico, lavorano fianco a
fianco, al punto che a un osservatore non è facile capire l’appartenenza teorica dei rispettivi autori. E si nota anche che ricercatori di diverso orientamento utilizzano scale di valutazione comuni.
Riguardo al mondo della ricerca empirica, quasi non interessa più a nessuno sapere “a che scuola appartieni”. La Society for Psychotherapy Research (SPR) è una associazione giovane, che si
distingue per il fatto che fa il possibile per rimanere fuori dalle logiche di molte altre organizzazioni scientifiche, le quali sono caratterizzate per esempio dalla qualifica professionale o dalla
appartenenza istituzionale. Quello che accomuna tutti è l’interesse per i problemi comuni, il modo con cui affrontarli. Alla SPR – fu proprio Migone che ne fondò la sezione italiana (e fondò, tra
l’altro, anche il gruppo italiano della SEPI) – si ha la piacevole sensazione che non interessi quasi a nessuno sapere se sei uno psicoanalista, un cognitivista, un comportamentista, un rogersiano, etc., quello che interessa è il problema che affronti, sul quale intervengono tutti. Questo è possibile anche perché tra i ricercatori è ben noto che spesso quello che uno psicoterapeuta fa non
corrisponde a quello che dice di fare o alla teoria che dice di professare.
Le psicoterapie brevi
In questo webinar Paolo Migone, che si è interessato alle terapie brevi fin dai primi anni 1980 (ad esempio fu invitato a tenere una conferenza su questo tema a New York già nel 1982), mette in
luce una serie di fraintendimenti e autocontraddizioni che hanno caratterizzato il dibattito in questo campo. Una prima, fondamentale, critica è che il concetto di terapia breve spesso è una tautologia, cioè sta a significare che una terapia “breve” è semplicemente una terapia “che è breve”. Il problema interessante è un altro, è capire perché (e chi) decide di fare una terapia breve, altrimenti si confonde una “terapia breve” con una “breve terapia”, concetti molto diversi: infatti la terapia breve ha una durata limitata decisa a priori, mentre una breve terapia termina presto perché il terapeuta (che può essere un terapeuta tradizionale o comunque che non si definisce terapeuta breve) è semplicemente bravo e in alcuni casi gli è riuscito di guarire il paziente in breve tempo (naturalmente, in questo senso anche il paziente può definirsi “bravo”). Questa distinzione tra terapeuti brevi e bravi – questi due termini sono anche nel titolo di un articolo di Paolo Migone pubblicato nel n. 3/2005 di Psicoterapia e Scienze Umane – non è di poco conto, si tratta di una confusione di vocali che ha grosse implicazioni per chi è seriamente interessato alla psicoterapia.
Qualunque argomentazione venga fatta sulle terapie brevi – giusta o sbagliata che sia – rientra semplicemente nel dibattito sulla teoria della tecnica, dibattito che ha una sua storia e al cui interno sono stati presi in considerazione (e spesso anche in modo più approfondito e rigoroso) tutti gli aspetti teorici e tecnici considerati dai terapeuti brevi, nessuno escluso. Questo dibattito è
prevalentemente quello della teoria della tecnica psicoanalitica (come è noto, la questione delle terapie brevi è sorta all’interno della psicoanalisi, dato che le altre terapie erano già brevi per cui
non sussisteva la necessità di accorciarle). Secondo Migone quindi il dibattito sulle terapie psicodinamiche brevi non è autonomo rispetto a quello della psicoanalisi. Non a caso, le prime due
tappe fondamentali della storia del movimento di terapia breve – la cosiddetta “tecnica attiva” sperimentata da Ferenczi a Budapest negli anni 1920 e la “esperienza emozionale correttiva”
proposta da Alexander a Chicago degli anni 1940, cioè in sostanza la scuola di Budapest che poi è continuata nella scuola di Chicago cui è collegata con un filo rosso (anche Alexander tra l’altro era ungherese) – sono due crocevia del classico dibattito sulla teoria della tecnica (il classico di Alexander del 1946 sulla “esperienza emozionale correttiva”, tradotto dallo stesso Migone, fu
pubblicato nel n. 2/1993 di Psicoterapia e Scienze Umane).
Non si capisce dunque perché si parli di dibattito sulle terapie brevi e non di dibattito sulla teoria della tecnica tout-court, anche perché una importante domanda è la seguente: se è vero che i
terapeuti brevi hanno individuato una tecnica più efficace e capace di accorciare la durata della terapia, perché non viene utilizzata da tutti i terapeuti e per tutti i pazienti? Vi è forse qualcuno che ha interesse a fare terapie inutilmente lunghe? Ad esempio un analista potrebbe tenere i pazienti a lungo per guadagnare di più, o avere difficoltà a terminare la terapia per una sua resistenza a separarsi dal paziente: ma queste sono dinamiche controtransferali in senso stretto (o in senso allargato, cioè controidentificazioni proiettive – si veda a questo proposito un webinar di Migone su questo tema) che sono il pane quotidiano di ogni terapeuta, per cui non si capisce perché parlarne solo nel contesto delle terapie brevi. Infatti è certamente possibile fare terapie inutilmente lunghe o interminabili eventualmente colludendo con le resistenze del paziente a separarsi, ma – e questo è importante – esattamente allo stesso modo con cui è possibile fare terapie troppo brevi eventualmente colludendo con le resistenze di un paziente che ad esempio teme una dipendenza da lui simbolizzata in una terapia “lunga”. Questo tipo di ragionamenti sono la routine del lavoro terapeutico, e ritenere che esista un’area clinica o teorica separata, quella delle terapie brevi, è un errore logico che ha dirette ricadute in termini di errori tecnici nelle terapie sia brevi che lunghe (ad esempio si rischia di scordare che le dinamiche legate ai diversi significati della termination – cioè della elaborazione dei significati della fine della terapia – sono presenti, in modo uguale e contrario, anche nelle terapie cosiddette lunghe).
Se quindi esiste una tecnica realmente efficace di terapia breve, questa tecnica dovrebbe essere applicata anche ai cosiddetti pazienti “lunghi”, anzi, soprattutto a loro. Migone non entra nella
valutazione di questa tecnica, assume che essa esista e parte dal presupposto che i terapeuti brevi siano anche bravi, cioè che per qualche motivo siano entrati in possesso di una segreta formula sconosciuta ai terapeuti che non si fanno chiamare brevi. Non è necessario descrivere questa tecnica – continua Migone – perché il suo ragionamento regge ugualmente, anzi la sua portata critica è ancor maggiore se si assume che questa tecnica esista: se i terapeuti brevi possiedono una tecnica più efficace, allora per così dire dovrebbero cessare di esistere, in quanto diventerebbero semplicemente terapeuti non brevi ma bravi (sarebbero cioè come tutti gli altri terapeuti che da che mondo è mondo fanno del loro meglio per aiutare i pazienti e a volte ci riescono). Le loro terapie non sarebbero più terapie brevi ma brevi terapie, cioè terapie che terminano presto perché il terapeuta (o il paziente, o entrambi) sono “bravi”, e non perché si stabilisce a priori, prima dell’inizio della terapia e come regola di base del setting, che la terapia terminerà in una data stabilita o entro un certo numero di sedute.
Questa regola del time-limit setting, argomenta Migone, è l’unico elemento che garantisce una definizione operativa di “terapia breve”. Il termine time-limit setting – utilizzato ad esempio da
Davanloo, uno dei maggiori esponenti del movimento di terapia breve – è l’opposto di open-ended, che caratterizza una terapia senza durata prefissata, intendendola quindi anche lunghissima o
brevissima a seconda dei casi. È importante avere una chiara definizione di “terapia breve”, altrimenti rischiamo di cadere nei fraintendimenti cui Migone accennava prima.
Ma che bisogno c’è di impostare il time-limit setting, cioè di specificare all’inizio della terapia che si farà una terapia breve? Forse perché si teme che la tecnica non funzioni e che la terapia si
prolunghi troppo? Ovviamente no, perché si sostiene che funziona e prendiamo per vera questa affermazione. Forse per motivare il paziente a “lavorare più in fretta”? È possibile, e c’è chi ha
argomentato in questo modo, ma questa non è assolutamente una novità: porre un limite anticipato all’analisi è una delle tante tecniche psicoanalitiche possibili, un “parametro” secondo la concezione di Eissler del 1953 contemplato dalla tecnica classica, usato ad esempio dallo stesso Freud nel suo scritto del 1914 sull’Uomo dei Lupi, a cui disse che entro una certa data avrebbe terminato l’analisi se non avesse mobilizzato determinate resistenze (l’importante articolo di Eissler del 1953 sul “parametro” di tecnica fu pubblicato nel n. 2/1981 di Psicoterapia e Scienze Umane). Ma alcuni terapeuti brevi oggi sostengono che la loro tecnica non prevede di fissare all’inizio una data della fine della terapia, dato che la vera novità è nella tecnica. Questi terapeuti brevi però si scordano che allora dovrebbero cambiare nome: la caratterizzazione centrale della loro tecnica non consiste nella brevità (casomai questa è una conseguenza) ma in una tecnica specifica che andrebbe ben individuata e insegnata per essere applicata a tutti i pazienti. Molti terapeuti brevi si sono finalmente decisi a fare questo passo e hanno eliminato la parola “breve” nel nome del loro approccio, ma non tutti.
Infine, dato che il concetto di terapia breve è pieno di equivoci e contraddizioni, Migone avanza l’ipotesi che dietro vi siano sostanzialmente motivi di mercato (l’idea della terapia breve attrae
molti pazienti) e, in modo interessante, anche transferali (certi pazienti sono attratti dalla terapia breve come difesa, per la paura della dipendenza, oltre che per il legittimo desiderio, o la illusione, di guarire in fretta) e controtransferali (alcuni terapeuti inconsciamente temono che certe terapie siano interminabili, o hanno paura di non sapersi svincolare da pazienti troppo dipendenti); in questi casi, dice Migone provocatoriamente, si fa una terapia “per non farla”, cioè si bypassa il problema
che ha il paziente.
Sono queste alcune delle riflessioni critiche che fa Paolo Migone in questo suo stimolante webinar sulla identità teorica delle psicoterapie brevi.
La psicoterapia on-line
Paolo Migone fu tra i primi in Italia ad occuparsi della psicoterapia on-line; già negli anni 1990, quando ancora non vi erano i sistemi di videoconferenza ma solo la posta elettronica, aveva
pubblicato un lavoro di riflessione teorica e clinica su questo argomento, lavoro che ripubblicò nel n. 4/2003 della rivista Psicoterapia e Scienze Umane e che negli anni seguenti gli è stato chiesto più volte di ripubblicare in libri e riviste. In questo webinar riassume le sue posizioni, arricchendole di riflessioni successive.
Migone sostiene che è certamente possibile la psicoterapia tramite Internet, e le premesse teoriche sono le stesse di quelle che stanno alla base della psicoterapia “normale”, cioè senza
Internet. Riferendosi in modo specifico alla psicoanalisi, aggiunge che andrebbero usate le virgolette per l’aggettivo “normale” per connotare che è un errore teorico pensare che esista una
psicoanalisi normale, che di fatto è un mito (ricorda il mito della “tecnica classica”, che esiste più che altro nei libri). La psicoanalisi è una teoria generale che va applicata a infinite situazioni
cliniche: diversi setting, diverse frequenze settimanali, gruppi, coppie, famiglie, emergenze, terapie brevi, etc. In ognuno di questi casi la psicoanalisi va adattata alla situazione e ai bisogni dei singoli pazienti, questo almeno secondo la corrente principale della psicoanalisi, la Psicologia dell’Io, che è iniziata già dagli anni 1930 e si è diffusa soprattutto negli Stati Uniti a metà del Novecento. Per rendere più chiaro quello che cerca di dire, Migone fa un esempio: se noi, allo scopo di rimanere “psicoanalisti”, non modifichiamo la nostra tecnica cosiddetta “classica” con pazienti che hanno bisogno che sia modificata, paradossalmente cessiamo di essere psicoanalisti, o meglio, siamo dei cattivi psicoanalisti. Pensare che la psicoanalisi sia solo quella considerata “classica” (fuori da Internet, uso del lettino, alta frequenza settimanale, etc.) significa non solo impoverirla, ma anche fraintenderla, cioè non aver compreso la teoria della tecnica. Vuol dire utilizzare una tecnica stereotipata, appresa in modo sbagliato. Non solo: pensare che le terapie on-line e off-line siano “oggetti diversi” significa avere una teoria della tecnica che ci fa fare errori anche nella terapia senza Internet. E significa anche non capire cosa voglia dire “comunicare”.
Tra i tanti fraintendimenti che Migone discute, vi è ad esempio quello che riguarda il concetto di “presenza”: vi è chi ha argomentato che la psicoanalisi si fa “in presenza”, non on-line, altrimenti
non è psicoanalisi, scordando che il concetto di presenza del terapeuta non ha niente a che fare con la sua presenza fisica nella stanza, un modo di ragionare, questo, che è squisitamente antipsicoanalitico (un analista può essere presente quando è on-line e del tutto assente quando è nella stanza, a meno che ovviamente non ci si riferisca a una psicologia che potremmo chiamare “comportamentistica”).
È ovvio che una terapia on-line e una off-line sono molto diverse, ma esattamente allo stesso modo con cui due terapie entrambe off-line (cioè “normali”) possono essere estremamente diverse
tra loro, e vi può essere più differenza tra due terapie off-line che tra una terapia on-line e una terapia off-line. Pensare che la diversità risieda solo nella modalità della comunicazione vuol dire
non saper cogliere quali sono le variabili principali che sono in gioco in una terapia (e se, come alcuni sostengono, la terapia on-line è più complicata o difficile, non hanno idea di quali difficoltà e
stravolgimenti del setting possano esservi con certi pazienti gravi non on-line).
Ed è altrettanto ovvio che un paziente, per motivi transferali (oppure un terapeuta, per motivi controtransferali) possa preferire una terapia con Internet (senza rendersene conto, può aver bisogno di difendersi, mantenere le distanze dal rapporto “reale”, o meglio, dalla fantasia che lui ha del rapporto dal vivo, ad esempio per una paura della dipendenza), e sarebbe un errore da parte del terapeuta non vedere e non interpretare questa difesa; però è altrettanto ovvio che un paziente e un terapeuta possono difendersi dalla fantasia che hanno della terapia con Internet, e spesso questa difesa non viene analizzata appunto perché il terapeuta considera “normale” solo la terapia senza Internet (allo stesso modo con cui può considerare “normale” la tecnica classica, ad esempio l’uso del lettino, così che non interpreta i casi in cui un paziente lo può usare in modo difensivo). Si basa cioè su un pregiudizio, in cui il dato clinico non viene interpretato ma è conosciuto a priori, come in una sorta di teoria delle etichette, quindi su una teoria che potremmo definire “non psicoanalitica”. La terapia con Internet è estremamente interessante perché ci permette di fare queste riflessioni; non è interessante di per sé perché – dice Migone – di fatto è un problema abbastanza banale dal punto di vista teorico. Non vi è tra l’altro niente di nuovo sotto il sole psicoanalitico, perché quasi tutti i colleghi scordano il dibattito che vi fu in America agli inizi degli anni 1950 a proposito della telephone analysis, dove le coordinate teoriche erano le stesse (ed era addirittura una terapia più innovativa perché non vi era il video). L’interesse della terapia con Internet quindi è essenzialmente di carattere sociologico, è in sostanza una cartina di tornasole che rivela la difficoltà che tanti colleghi hanno nel collegare la teoria alla tecnica; soprattutto, come si diceva, smaschera molto bene una diffusissima teoria della tecnica appresa in modo stereotipato, senza un legame stretto con la teoria che la giustifica, e questo tipo di psicoanalisi purtroppo è stata trasmessa negli istituti di formazione di generazione in generazione. Il fatto stesso che oggi si senta tanto il bisogno di discutere della terapia con Internet, come se fosse un “nuovo oggetto”, ne è un esempio eclatante.
È scontato che vi sono differenze tra un setting on-line e un setting in presenza, in un caso c’è il video e nell’altro manca. E il terapeuta deve stare attento a mille cose, però allo stesso modo con cui deve stare attento a mille cose quando non usa il computer. Si pensi al problema della privacy. C’è chi dice che con Internet vi è un pericolo per la privacy, ma ci si scorda che anche nella terapia senza Internet vi possono essere pericoli per la privacy. Coloro che parlano di pericoli per la privacy nella terapia on-line spesso sono gli stessi che non hanno mai sollevato problemi per quei terapeuti che prendono appunti sui pazienti (che potrebbero essere diffusi, pubblicati, etc.); questo è solo uno dei tanti esempi dei pregiudizi e della difficoltà a riflettere di tanti colleghi.
Non cambia niente neppure riguardo alla analisi della relazione (o del transfert, come si dice in psicoanalisi), a meno che non si pensi che su Internet non vi sia una relazione. A questo proposito
Migone cita un aspetto divertente. Ricorda che anni fa, quando tanti psicoanalisti “classici” storcevano il naso riguardo alla psicoanalisi con Internet e dicevano che non era “vera analisi”, non
si rendevano conto che le loro regole tecniche classiche (giuste o sbagliate che siano, questo è un altro discorso) possono essere replicate, e meglio, con Internet (cioè il terapeuta può oscurare il video e nascondersi agli occhi del paziente per fare emergere meglio il transfert “puro e incontaminato”, proprio come l’analista classico si nasconde dietro al lettino, ed è ben noto che
Internet è capace di evocare fantasie transferali molto potenti, che sono proprio quelle che la psicoanalisi vorrebbe analizzare). In altre parole, non si rendevano conto che la psicoanalisi con
Internet poteva benissimo essere ancor più psicoanalitica, poteva essere per così dire una caricatura della tecnica che loro stessi praticavano.
Infine, va detto che vi è un aspetto indubbiamente assente nella psicoterapia on-line rispetto a quella non off-line: il corpo “fisico” del paziente. Questa assenza può essere un fattore
fondamentale per le terapie corporee, che nel loro armamentario appunto utilizzano il corpo in quanto tale e non soltanto le fantasie o le emozioni su di esso. Sotto questo punto di vista, la
psicoterapia on-line è sicuramente “inferiore” a quella tradizionale. Ma anche la psicoterapia tradizionale, a rigor di logica, è inferiore a quella on-line in quanto è deprivata di una serie di dati
importanti, quelli della sola presenza del corpo “virtuale”. La realtà “virtuale” e quella “reale” (ammesso che quest’ultima possa mai essere conosciuta in quanto tale, e non è possibile qui entrare
nella questione filosofica della natura della realtà) non sono l’una superiore o inferiore all’altra, ma due diversi tipi di esperienza, ciascuna rispettabile e meritevole di essere indagata, e ciascuna
capace di fornirci preziose informazioni sulla natura umana.
Queste insomma sono alcune delle riflessioni che fa Paolo Migone in questo suo stimolante webinar, che in realtà non riguarda solo la psicoterapia on-line ma la teoria della tecnica. Migone
cioè usa la terapia con Internet come pretesto per fare discorsi più ambiziosi, che riguardano la identità stessa della psicoterapia e della psicoanalisi.
Terapia sistemica e terapia psicodinamica: in che modo sono diverse?
In questo webinar Paolo Migone, nel suo solito stile, a volte anche polemico, di analisi critica dei concetti, riprende alcune riflessioni sulla identità teorica della terapia sistemica che aveva esposto a metà degli anni 1970. In quegli anni la terapia sistemica in Italia stava diffondendosi molto rapidamente, e a volte vi era un confronto serrato con la psicoanalisi, quasi una contrapposizione
frontale, come se la terapia sistemica e la psicoanalisi lottassero in una sorta di “guerra di religione” per l’egemonia culturale della psicoterapia.
In sintesi, le conclusioni cui arrivò allora Migone, e di cui negli anni si fece sempre più convinto, erano che il movimento italiano di terapia sistemica era portatore di esperienze molto valide e
importanti nel campo della tecnica psicoterapeutica con casi difficili e complicati, ma che il cosiddetto approccio sistemico in sé non possedeva una reale dignità di teoria autonoma rispetto ad
altri modelli teorici, come quello psicoanalitico o comportamentale, e che il suo successo come teoria “alternativa” dipendeva più che altro da motivi ideologici. Di fatto, la pratica reale della
terapia sistemica si poteva definire quella di una psicoterapia “eclettica”, con alcuni aspetti comportamentali e cognitivi, e con molti aspetti di vera e propria psicodinamica ma raramente
concettualizzati in modo coerente (la terapia sistemica, secondo Migone, era sostanzialmente una terapia psicodinamica di gruppo).
In quegli anni la critica di Migone fu accolta con freddezza e in buona parte ignorata da gran parte del movimento di terapia sistemica, forse perché vi era una forte tendenza a negare o ignorare
le posizioni critiche in quanto disturbavano il bisogno di appartenenza e di ricerca di identità in questo giovane movimento. È importante ricordare che molti dei giovani che allora si dedicavano
alla terapia sistemica provenivano direttamente dal movimento antipsichiatrico, e qui trasferivano la stessa carica ideologica, portando con sé la stessa mancanza di cultura psicoterapeutica (Migone ricorda che al Primo Congresso Nazionale di Psichiatria Democratica, tenuto ad Arezzo il 24-26 settembre 1976, vi fu addirittura chi propose di adottare la terapia sistemica come approccio ufficiale del movimento). I terapeuti sistemici non si presentavano semplicemente come dei bravi ed esperti psicoterapeuti specializzati nel lavoro con le famiglie e in casi difficili, ma spesso come un esercito di “ideologi” che proponevano un “salto rivoluzionario” in psicoterapia. La terapia sistemica aveva in effetti caratteristiche peculiari: un aspetto interdisciplinare di per sé affascinante, l’utilizzo di un nuovo linguaggio, una teoria apparentemente alternativa rispetto al precedente modello psicodinamico, il coinvolgimento della famiglia e quindi del contesto sociale (trasmettendo l’idea di poter incidere su di esso), la promessa di “guarigioni” anche in situazioni proibitive quali l’anoressia mentale e la schizofrenia, e così via. Tutte queste caratteristiche rendevano la terapia sistemica proprio il prodotto più appetibile per una buona fetta di operatori di quella generazione, molti dei quali approfittarono subito di questa occasione per armarsi e diventare tutti “militanti dello specchio unidirezionale” (lo specchio unidirezionale era infatti un aspetto importante del setting della terapia sistemica, ed era stato introdotto anche in molti Centri di Salute Mentale). La “fame di tecniche”, di cui soffrivano acutamente in quegli anni i reduci dal fronte basagliano, e la mancanza di cultura psicoterapeutica causata dal sociologismo di allora, erano i fattori maggiormente responsabili di questa situazione. Occorre capire che in Italia tradizionalmente vi è stata poca cultura sia di psicoterapia che di una psichiatria attenta alla relazione interpersonale; un interesse per la psicoterapia incominciò a diffondersi solo alla fine degli anni 1960, prima era pressoché inesistente (mentre negli Stati Uniti ad esempio la psicoanalisi e la psichiatria interpersonale si diffusero già ai primi decenni del Novecento).
Il fatto curioso è che una decina di anni dopo, cioè verso la seconda metà degli anni 1980, Migone, come ci racconta, incominciò a ricevere apprezzamenti per aver fatto questa analisi teorica
sulla terapia sistemica con così tanto anticipo. Fu anche invitato a tenere seminari su questo argomento, a intervenire a tavole rotonde e convegni, a contribuire a numeri monografici di riviste
dedicati alla terapia sistemica e così via. Si chiese cosa stesse accadendo, e pensò che probabilmente il movimento italiano di terapia sistemica stesse crescendo in maturità, correggendo
precedenti posizioni naturalmente un po’ settarie o ideologiche dovute a un periodo iniziale di rapida espansione. Questa impressione fu confermata dalla lettura di un numero speciale della
rivista Terapia Familiare (n. 19/1985) intitolato “Famiglia-individuo”, che conteneva le risposte a una intervista ai principali terapeuti sistemici italiani, in cui emergeva che il movimento italiano di
terapia sistemica stava attraversando una fase di autocritica rispetto alle prese di posizione dogmatiche ed emotive tipo “guerra di religione” dei primi tempi.
In questo webinar dunque Migone riprende i punti essenziali dell’analisi teorica che fece allora, analisi che è ancora attuale nella misura in cui molti colleghi preferiscono definirsi terapeuti
“sistemici”, e non semplicemente “terapeuti specializzati nel lavoro con le famiglie”. Al di là di facili trasformismi, Migone si interroga in modo preciso sugli aspetti caratterizzanti la teoria
sistemica e sulle componenti ideologiche che possono eventualmente essere ancora presenti in questo movimento, e sfida i terapeuti sistemici di oggi a chiedersi cosa è rimasto del proprio
bagaglio teorico. Nello stesso tempo, Migone non risparmia critiche ai terapeuti psicodinamici, perché anche loro negli anni 1970 erano affetti dalla stessa “fame di tecniche”, e molti diventarono
paladini di settarismi, ad esempio di psicoanalisi freudiane, kleiniane, lacaniane, etc., spesso caratterizzate da dogmatismo e ignoranza degli altri approcci.
In questo webinar Migone discute brevemente cinque aspetti della terapia sistemica: 1) il concetto di contesto; 2) il concetto di relazione; 3) la teoria generale dei sistemi; 4) la cibernetica e
la causalità circolare; 5) il paradosso e il doppio legame. All’interno della discussione sulla causalità circolare, accenna al concetto psicoanalitico di identificazione proiettiva e a quello psichiatrico di Emotività Espressa.
Isteria e personalità istrionica
Qual è la differenza tra le personalità "istrionica" e "isterica"? Come mai nel 1980 il DSM-III ha tolto la personalità isterica dalla nosologia psichiatrica americana, lasciando solo la personalità istrionica, facendo quindi rientrare sotto di essa molti dei quadri che un tempo venivano definiti isterici? In questo webinar il dott. Migone cercherà di rispondere a queste e ad altre domande parlando più approfonditamente degli aspetti descrittivi, storici e psicodinamici della personalità istrionica, e toccando anche alcuni aspetti dell'isteria, che è stata così importante per la nascita e lo sviluppo della psicoanalisi. La personalità istrionica necessita più che mai di essere approfondita, in quanto permane tuttora una certa area di confusione: si pensi che secondo Kernberg essa, così come viene descritta dal DSM-III, è molto simile a quella borderline, se non praticamente sovrapponibile, infatti alcuni ricercatori [Pope et al., 1983] hanno riportato che il 74% di un campione di pazienti borderline soddisfacevano anche i criteri del disturbo istrionico. Discutendo questo disturbo, si continuerà idealmente il discorso sulla personalità borderline, alla quale il dott. Migone aveva già dedicato il webinar "Il disturbo borderline". Così come la personalità borderline è sempre stata nel crocicchio tra psichiatria e psicoanalisi, mettendo così alla prova i ricercatori di questi due campi di indagine nel trovare strumenti comuni di dialogo e di ricerca, anche il disturbo istrionico, associato storicamente all'isteria e quindi di interesse privilegiato degli psicoanalisti, ha stimolato un interesse sempre maggiore da parte degli psichiatri, ed è stato anch'esso testimone di alcuni dei rapidi cambiamenti avvenuti in questo campo. Infatti la somiglianza clinica tra le personalità istrionica e borderline esemplifica alcuni dei problemi legati al tormentato rapporto tra diagnosi descrittiva e diagnosi psicodinamica. Uno dei risultati di questo confronto è l'abbandono del termine "isteria", considerato non abbastanza specifico dal punto di vista descrittivo (e per certi versi anche psicodinamico).